Esclerosis múltiple

Definición

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica del sistema nervioso central (SNC) caracterizada por la aparición de lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas, en las que destaca una pérdida de mielina (desmielinización), cicatrización glial y daño neuroaxonal, todo lo cual produce grados variables de lesión neurológica persistente.

La EM se categoriza en diferentes subtipos clínicos, incluyendo:

• la esclerosis múltiple remitente-recurrente
• la esclerosis múltiple primaria progresiva
• la esclerosis múltiple secundaria progresiva y
• la esclerosis múltiple progresiva recurrente.

Las personas afectadas suelen ser adultos de entre 20 y 40 años de edad, es de 2 a 3 veces más común en mujeres, y produce frecuentemente episodios de disfunción neurológica, conocidos como brotes. Un pequeño porcentaje de pacientes, en torno al 10 %, tiene un comienzo de deterioro neurológico progresivo sin aparición de brotes^1-4.

La EM es la enfermedad neurológica crónica más frecuente y la principal causa de discapacidad por enfermedad entre los adultos jóvenes. La incidencia es variable dependiendo de la zona geográfica, con una media global de 2-3,6 casos/100.000 personas/año determinada en una revisión sistemática y que va desde niveles elevados en América del Norte y Europa (> 100/100.000 habitantes) a tasas bajas en Asia oriental y África subsahariana (2 /100.000 personas)^3,5-7. La prevalencia también es muy variable, con cifras entre 20 y 39 casos/100.000 habitantes⁸.

España es una zona de riesgo medio-alto y afecta principalmente a adultos jóvenes con edad de comienzo mayoritaria entre la tercera y cuarta décadas de vida^3,9. La EM afecta en nuestro país a 47.000 personas, con una incidencia anual de 3-5 casos/100.000 habitantes y una prevalencia de 80 casos/100.000 habitantes, de forma tal que sufren la enfermedad unas 35.000/40.000 personas. Cada año se diagnostican 1.800 nuevos casos de EM de acuerdo a los datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), y es la segunda causa de discapacidad en los adultos jóvenes tras los accidentes de tráfico.

Causas

La EM es una patología heterogénea con características clínicas y patológicas variables que se da en sujetos genéticamente predispuestos, sobre los que por azar actuaría un factor ambiental aún desconocido, activando células inmunitarias en la periferia, probablemente contra antígenos virales o bacterianos, que permanecerían inactivas durante un cierto tiempo, después del cual estas células serían reactivadas por factores desconocidos y expresarían moléculas de adhesión, atravesando la barrera hematoencefálica. La teoría más ampliamente aceptada es que la EM comienza como un desorden inflamatorio inmunomediado caracterizado por linfocitos autorreactivos que pasarían al SNC y activarían la enfermedad^10,11.

La inflamación, la desmielinización y el daño axonal parecen ser los principales mecanismos patológicos que causan las manifestaciones clínicas¹², sin embargo, las causas de la EM siguen siendo desconocidas^13,14.

Signos y síntomas

La sintomatología de la EM es variada y difiere en los distintos sujetos y etapas de la enfermedad. Los síntomas de EM aparecen en episodios o brotes que pueden durar desde semanas a meses o días y que varían en función de qué área del SNC esté afectada. Frecuentemente, aparecen síntomas oculares, sensitivos y motores.

El inicio de la patología suele ser polisintomático. Como síntomas más frecuentes, la espasticidad, la debilidad, la pérdida de visión, la diplopía, el vértigo, la ataxia, la fatiga y las alteraciones de la marcha, se suceden en un gran número de sujetos con EM, de manera aislada o en conjunto¹⁵.

La espasticidad, una hipertonía de los músculos causada por las lesiones de la vía corticoespinal producida por un aumento de la actividad de las motoneuronas y de la médula donde la movilidad de las articulaciones se ve reducida, por un estiramiento crónico, es una de las principales razones de discapacidad en la EM. Puede aparecer en cualquier momento a lo largo del desarrollo de la enfermedad y tiene una gran variación entre diferentes personas e, incluso, en el mismo sujeto a lo largo del tiempo. Representa uno de los síntomas más comunes en la EM con una prevalencia del 84 %, determinada en alrededor del 66 % en nuestro país y con un importante 40 % de este porcentaje que la valoraba como moderada/grave^16,17.

Asimismo, la espasticidad está directamente relacionada con la disminución de la calidad de vida y está fuertemente asociada con la fatiga, la depresión, la ansiedad, el dolor y los problemas de vejiga. Los procedimientos de intervención como la fisioterapia así como la terapia farmacológica (cannabinoides, relajantes musculares, etc.) son los principales enfoques para tratar la espasticidad asociada a la EM^18-23.

Además de la mencionada espasticidad, la prevalencia es diferente en cuanto a los otros síntomas registrados de la enfermedad: fatiga (78 %) con una gran afectación declarada en la vida cotidiana del paciente, dolor (66 %) el cual suele incrementarse con el transcurso de la enfermedad y que entre sus manifestaciones típicas tiene la lumbalgia, la neuralgia del trigémino, etc., e incluso la sensación breve de descarga eléctrica (parestesia) llamada signo de signo de Lhermitte que puede hacer sospechar de EM en pacientes jóvenes, trastornos del sueño (51 %), pérdida de visión (16 %), alteraciones motoras (9 %), diplopía o visión doble (7 %), vértigo (2 %), etc.^15,24,25,26.

La frecuencia de las recaídas es muy variable. La evidencia disponible proporciona una cifra promedio de 0,4 a 0,6 recaídas por año. Las recaídas tienden a ser más frecuentes durante los primeros años de la enfermedad y disminuyen en años posteriores²⁷.

Algunos datos sugieren que una alta frecuencia de recaída en los primeros dos a cinco años después del diagnóstico de EM se asocia con un mayor riesgo de progresión secundaria y discapacidad^28-30.

Pese a que la mortalidad debida a la EM es difícil de determinar por la mala recopilación de datos e informes, se ha demostrado su relación positiva^30,31.

Diagnóstico y tratamiento

El primer criterio sería la realización de un diagnóstico diferencial con otras patologías (síndrome de Sjögren primario, lupus eritematosos sistémico, sarcoidosis, etc.)³².

Actualmente, la resonancia magnética (RM) supone el mejor estudio de diagnóstico por imagen para confirmar la esclerosis múltiple.

Los criterios de diagnóstico de McDonald, el protocolo estandarizado más relevante, incluyen que se disminuya el umbral a la hora de ordenar una punción lumbar y que se permita que los médicos consideren que las lesiones detectadas en la RM están causadas por la EM, a pesar de que no haya síntomas físicos. Adicionalmente, contiene una serie de pautas específicas con el objetivo de reducir el tiempo de diagnóstico. Las exploraciones complementarias incluyen  entre otras: análisis básico de sangre, hematológico y bioquímico, estudio de ADN mitocondrial en linfocitos, biopsia, antígenos de histocompatibilidad, electromiograma, etc.³³.

Si bien no existe una cura para esta enfermedad, se han desarrollado medicamentos nuevos eficaces pese a que disponen de un perfil de seguridad que en algunos casos requiere una exhaustiva vigilancia. Por este motivo, se precisan alternativas que no supongan un menoscabo en la eficacia y puedan mejorar la seguridad, la adherencia y la calidad de vida de los pacientes³⁴.

Existe un consenso generalizado en la comunidad científica, así como evidencia científica, sobre el beneficio del inicio temprano del tratamiento para una mejor respuesta y evolución del paciente, así como para optimizar dicho tratamiento y prevenir la progresión de la discapacidad. A medida que aparezcan nuevas alternativas terapéuticas, estas deberían incorporarse para mejorar el pronóstico de los pacientes¹.

El ideal terapéutico de la EM sería la consecución del control clínico completo (ausencia de brotes y de progresión) y de neuroimagen (estabilización de las lesiones en RM), la denominada “sin evidencia de actividad de la enfermedad” o, NEDA (no evidence of disease activity) por sus siglas en inglés¹.

Hay que destacar que en el abordaje de la EM se precisa un trabajo multidisciplinar que incluye, entre otros, tratamiento farmacológico, fisioterapia, logopedia y terapia ocupacional. Las diferentes opciones terapéuticas disponibles tienen como objetivo frenar el avance de la enfermedad, tratar las recaídas y reducir su sintomatología para, además, conseguir mejorar la calidad de vida del paciente³⁵.