La migraña es una enfermedad conocida desde hace más de 4.000 años. Con excelentes descripciones por parte de Hipócrates, en el siglo XIX se comenzó a asociar a un estigma que nos ha llegado hasta nuestros días1. Sin embargo, los grandes avances de los últimos años han demostrado que es una enfermedad con una importante genética, con herencia poligénica, que aparece por factores epigenéticos, muy discapacitante y primariamente cerebral.
Herencia de la migraña
La herencia de la migraña es poligénica, al igual que la altura o el color de la piel. Esto implica que exista una evidente asociación familiar, pero que no reconozcamos una herencia mendeliana clásica2. De tal manera que es complejo explicar a los pacientes como tras generaciones sin migraña, aparece un caso. La mayoría de los genes que van a predisponer a padecer migraña van a estar relacionados con la función neuronal, vascular o el estrés oxidativo. Otro aspecto especialmente interesante de la migraña es que sobre esa herencia hay factores ambientales que van a facilitar la aparición de la enfermedad, tales como los cambios hormonales en la mujer o situaciones de estrés, entre otros. Por otro lado, la migraña comparte genes con otras enfermedades, aumentando por lo tanto el riesgo de padecerlas, como comentamos en el post de migraña y comorbilidad psiquiátrica.
Sistemas y neuropéptidos implicados
En la migraña van a estar implicados fundamentalmente 2 sistemas (Figura 1):
- El complejo trigeminal con el PACAP, CGRP, NOS, neuroquinina A y sustancia P muy relacionado con la génesis del dolor y la inflamación meníngea.
- El sistema simpático y parasimpático con el PACAP, NOS, VIP neuropéptido Y y la noradrenalina que su disfunción puede justificar algunos de los síntomas autonómicos críticos e intercríticos.
Figura 1. Sistemas implicados en la migraña
Es importante recordar que la evolución fisiopatológica de la migraña será la responsable de los síntomas que padecen los migrañosos, de tal manera que entendiendo la migraña podemos comprender su fisiopatología3 (Figura 2).
Figura 2. Fases clínicas de la migraña
Génesis de la migraña y síntomas prodrómicos
Muchos estudios han señalado al hipotálamo como posible estructura implicada en el inicio de la migraña en algunos pacientes. Entendiendo que los pacientes presentan síntomas prodrómicos como cambios en el apetito que podrían estar relacionados con el núcleo mediobasal; alteraciones del sueño, con el núcleo supraquiasmático o estrés y alteraciones del ánimo con el núcleo paraventricular. Además, son conocidas las conexiones del hipotálamo con el tálamo y estructuras subcorticales. Finalmente, en 2017 se observó en una paciente la activación previa del hipotálamo y se consideró un posible mediador de la migraña4.
Aura
Entre un 15-30% de los pacientes con migraña presentarán aura precediendo alguna de sus crisis. Estos síntomas neurológicos positivos tan característicos de la migraña están en relación con una onda de despolarización que irá de la región occipital hacia la región anterior. De allí la característica manifestación visual inicial que puede asociar posteriormente síntomas sensitivos e incluso motores. En el fenómeno del aura tendremos una especial participación del glutamato y sus receptores5. De ahí que a día de hoy dispongamos de escasos tratamientos que actúen sobre la misma.
Dolor de cabeza
Se considera el síntoma cardinal de la migraña, y tiene una serie de características bastante específicas; como su gran intensidad, la pulsatilidad, el empeoramiento con los esfuerzos, datos todos ellos que nos hablan de la participación de una inflamación meníngea. En la misma participan varias sustancias, pero en los últimos años el CGRP ha cogido un valor especial, dado que bloqueándolo conseguimos que los pacientes migrañosos mejoren. Sabemos que es un potente vasodilatador cerebral, que está presente en el sistema trigémino vascular, que sus niveles se elevan durante las crisis de migraña y posteriormente descienden en el periodo interictal. También se conoce que su infusión produce cefalea, que los triptanes disminuyen su liberación y los fármacos que lo bloquean mejoran a los pacientes con migraña6.
Otros síntomas
Muy característica de la migraña es la presencia de hipersensibilidad a los estímulos. Dentro de ellos la fotofobia es uno de los más característicos. Tanto es así que puede aparecer incluso fuera de las crisis de migraña. Este síntoma está muy relacionado con la liberación de CGRP. Otro de los cuadros frecuentes son las náuseas y los vómitos. Como sabemos hay muchos sistemas que pueden activar la aparición de los mismos, entre ellos la dopamina, serotonina, sustancia P que pueden estar relacionados con la fisiopatología de la migraña7.
Postdromos
Los síntomas postdrómicos son habituales en la migraña. Pueden ser desde cambios de carácter, problemas en la concentración, fotofobia, problemas digestivos e incluso retención de líquidos. Se han relacionado recientemente con una disfunción dopaminérgica postcrítica8.
Redactado por:
Dr. Jesús Porta-Etessam
Servicio de Neurología
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Bibliografía :
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- 4. Lerebours F, Boulanouar K, Barège M, Denuelle M, Bonneville F, Payoux P, et al. Functional connectivity of hypothalamus in chronic migraine with medication overuse. Cephalalgia Int J Headache. 2019;39(7):892-9.
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